Протоколи лікування - Замісна терапія при гемофілії

Скарга/Пропозиція

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
від 30.07.2010 р. № 647

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Хворим на ГЕМОФІЛІЮ

МКБ-10: D66, D67, D68.1

Визначення захворювання.

Замісна терапія

Гемофілія є спадковим захворюванням, обумовленим дефіцитом або молекулярними аномаліями одного з прокоагулянтів, що беруть участь у активації зсідання крові.

Виділяють:

Гемофілія А - дефіцит фактора VIII згортання крові (87-94% випадків); гемофілією);
Гемофілія В – дефіцит фактора IX згортання крові (6-13% хворих із загальної кількості хворих на гемофілію);
Гемофілія С - дефіцит фактора XI згортання крові.

Гемофілія А і В успадковується за рецесивним зчепленим з Х-хромосомою типу, у зв'язку з чим хворіють лише чоловіки. Жінки, успадковуючи Х-хромосому від батька, хворого на гемофілію та одну Х-хромосому від здорової матері, є кондукторами гемофілії.

До гемофілій умовно відносять також генетично зумовлений дефіцит фактора XI, виділяючи її як гемофілію С або хворобу Розенталя, на яку хворіють і чоловіки, і жінки.

Залежно від рівня дефіцитного фактора виділяють:

Важку форму захворювання - рівень фактора (менше) 2,0%;
Ворму середньої тяжкості – рівень фактора – 2,1 – 5,0%;
Легку форму захворювання – рівень фактора (більше) 5,0%.

Клініка.

Замісна терапія

Гемофілія, як правило, проявляється у дитячому віці підвищеною кровоточивістю при незначних травмах. Іноді захворювання проявляється у юнацькому чи дорослому віці (при легких формах гемофілії). При зборі анамнезу слід звернути увагу до наявність геморагій в сім'ї хворого. Для гемофілії характерний так званий, "гематомний" тип кровоточивості - рясні та тривалі кровотечі при порізах і травмах, крововиливу в суглоби, виникнення міжм'язового та внутрішньом'язового гематом.

Перебіг захворювання характеризується періодами підвищеної кровоточивості, які чергуються із проміжками відносної клінічної ремісії.

Одним з характерних проявів гемофілії є крововилив у великі суглоби кінцівок (частіше в колінні, рідше - тазостегнові, лікті, плечі). Часто крововиливи пов'язані з незначною травмою, неадекватною до величини крововиливу.

Внаслідок рецидивуючих гострих гемартрозів розвивається хронічний геморагічно-деструктивний остеоартроз: суглоб збільшується в обсязі, деформується, рухливість його обмежена), що стає причиною інвалідизації.

Притаманним гемофілії є також утворення великих підшкірних, внутрішньом'язових гематом, які можуть симулювати флегмону. Стиснення гематомою судин може зумовити некротизування тканин, руйнування значних ділянок кісток та утворення так званих гемофілічних псевдопухлин. Тяжко протікають ретроперитонеальні гематоми, які можуть симулювати гострий апендицит. Субсерозні гематоми кишечника можуть бути причиною часткової непрохідності, інгібувати стінку та прориватися у просвіт кишечника. У 14-30% хворих на гемофілію спостерігаються тривалі ниркові кровотечі. Шлунково-кишкові кровотечі при гемофілії спостерігаються рідко, переважно у хворих із супутньою виразковою хворобою. Тяжким ускладненням гемофілії є крововилив у головний або спинний мозок та їх оболонки, що виникає після травми. Тяжкість крововиливу неадекватна травмі, а клініка крововиливу проявляється через деякий час після травми (до доби).

Одним із характерних проявів гемофілії є тривалі рецидивні кровотечі після травм та операцій, порізів, причому значна кровотеча може початися через кілька годин після операції або травми.

Діагностична програма:

Збір анамнезу та скарг при захворюваннях крові та кровотворної системи:

З'ясовують:

Спадковий анамнез щодо гемофілії;
Проведення терапії антигемофільними препаратами, її дозування, ефективність;
При гемартрозах і крововиливах встановлюється їхня давність, за яких обставин вони виникли, наявність та інтенсивність больового синдрому в даний час.
Візуальне дослідження при захворюваннях крові та кровотворної системи:
Оглядають шкірні покриви та видимі слизові оболонки. Звертають увагу на наявність гематом, гемартрозів, симетричність суглобів, їхрозміри, можливі деформації, обсяг рухів у суглобах.
Пальпація виконується при гемартрозах та гематомах. Оцінюють поверхню, щільність, наявність/відсутність хворобливості, наявність ущільнення або м'язової напруги, місцевої гіпертермії). При гематомах оцінюють розмір, консистенцію, наявність ознак здавлення оточуючих органів та тканин.
Вимірювання обсягу рухів у суглобах виконується за наявності згинально-розгинальних контрактур за допомогою кутометрії.
Рентгенографія та комп'ютерна томографія суглобів виконується при гемартрозах з метою визначення органічних змін кісткових структур суглоба, наявності або відсутності рідини у суглобі.
УЗД суглобів виконується при гемартрозі з метою визначення об'єму крові, стану синовіальної оболонки, ознак здавлення навколишніх тканин.
Магнітно-резонансна томографія суглобів призначається для визначення ступеня ураження суглобових поверхонь та хрящової тканини.
Рентгенографія черепа в одній або двох проекціях виконується при підозрі на перелом кісток черепа після черепно-мозкової травми.
УЗД м'яких тканин виконується при крововиливі в м'які тканини з метою визначення поширення гематоми, її щільності, ознак здавлення навколишніх тканин.
Огляд (консультація) лікаря – стоматолога хірурга виконується при кровотечах зі слизової порожнини рота.
Огляд (консультація) лікаря - уролога виконується при гематурії при підозрі на патологію сечовидільної системи. Для підтвердження гематурії виконується загальний аналіз сечі.
Оглядовий знімок черевної порожнини та органів малого тазу та УЗД нирок та сечових міхура виконується у хворих з гематурією з метою виключення патології сечовидільної системи.
УЗД заочеревинного простору, оглядовий знімок органів черевної порожнини та малого тазу виконується хворим із заочеревинною гематомою з метою визначення її розмірів та локалізації, а також наявності ознак здавлення органів черевної порожнини та малого тазу.
Взяття крові з периферичної вени виконується натще.
Активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) визначається для діагностики гемофілії. Він показує дефіцит факторів XII, XI, IX (при рівні фактора 20% і нижче) або VIII (30% і нижче), а також наявність у крові їх інгібіторів. У цих випадках АЧТВ подовжені.
Визначення активності факторів VIII та IX виконується тим хворим, у яких виявлено подовження АЧТВ. При рівні фактора (менше) 2,0% діагностується важка форма гемофілії, 2,1-5,0% – помірна, (більше) 5,1% – легка форма гемофілії.
Визначення активності фактора Віллебранда в крові виконується для диференціальної діагностики з хворобою Віллебранда у тих хворих, у яких виявлено зниження фактора VIII;
Визначення активності інгібіторів до факторів VIII та IX виконується у тих випадках, коли рівень дефіцитного фактора (менший) 1% та клінічні прояви гемофілії виникли у дорослому віці;
Дослідження рівня загального гемоглобіну, кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, підрахунок лейкоцитарної формули та ШОЕ виконують при тривалій кровотечі для виключення анемії, тромбоцитопенії у хворого, а також при підозрі на наявність гнійних ускладнень.
Огляд (консультація) лікаря - хірурга виконується для всіх хворих за наявності клінічних проявів шлунково-кишкової кровотечі та заочеревинної гематоми
Огляд (консультація) лікаря - ортопеда виконується при великих гемартрозах, що супроводжуються ознаками порушення рухливості суглобів, при підозрі на внутрішньосуглобові переломи
Огляд (консультація) лікаря-невропатолога виконується за наявності клінічних ознак крововиливу в головний та спинний мозок.
Езофагодуоденоскопія виконується всім хворим зі шлунково-кишковою кровотечею.
Комп'ютерна томографія голови або магнітно-резонансна томографія виконується при підозрі на крововилив у головний та спинний мозок.

Організація надання медичної допомоги

Організація надання медичної допомоги хворим на гемофілію здійснюється лікарями-гематологами.

Амбулаторно-поліклінічна допомога включає виявлення, діагностику, лікування та подальше диспансерне спостереження пацієнтів, а також медико-генетичне консультування щодо попередження нових випадків захворювання у сім'ях хворих. Введення факторів зсідання крові VIII або IX здійснюється в амбулаторно-поліклінічних установах та установах медичними працівниками, фахівцями швидкої медичної допомоги, а в домашніх умовах самим пацієнтом або іншими особами після навчання хворого та його батьків (опікунів).

Стаціонарне лікування хворих здійснюється у хірургічних, спеціалізованих ортопедичних відділеннях гематологічних центрів та багатопрофільних лікарень, а також у профільних відділеннях лікувальних закладів та установ залежно від виду клінічних проявів гемофілії.

Невідкладна госпіталізація хворих з крововиливами до життєво важливих органів: травми голови, крововиливу в головний та спинний мозок, травми в області спини, шиї, шлунково-кишкові кровотечі, заочеревинні гематоми, масивна гематурія, гостра хірургічна патологія: гострий апендит розрив селезінки і т.д. здійснюється у профільні відділення лікувальних закладів та закладів, які мають можливість консультації гематолога, проведення замісної терапії та комплексу необхідних обстежень.

Інструментальні методи обстеження проводяться при забезпеченні рівня факторів зсідання крові VIII або IX хворого не нижче 50%.

Стаціонарне планове лікування включає реконструктивно-відновлювальні операції, ортопедичну та хірургічну реабілітацію хворих з рецидивуючими гемартрозами та тяжкою артропатією, лікування інгібіторних форм гемофілії.

Оперативне лікування суглобів

Клінічна картина при гемофілії характеризується гематомним типом кровоточивості – виникненням гематом та кровотеч. Найбільш важким і специфічним симптомом геморагічних проявів гемофілії є крововилив у великі суглоби - гемартрози. Вони проявляються у хворих із спадковою коагулопатією тим швидше, чим важча форма гемофілії. Гострий гемартроз супроводжується больовим синдромом, зумовленим збільшенням внутрішньосуглобового тиску.

Уражений суглоб збільшений у розмірах, шкіра над ним гіперемована, з позитивним симптомом флюктуації та обмеженням рухів у ньому. Рання замісна терапія та систематичне профілактичне введення концентратів препаратів факторів згортання VIII (IX) дозволяє запобігти прогресуванню гемофілічних артропатій та зберегти функцію опорно-рухового апарату у хворих на гемофілію. Однак невчасність та неадекватність проведення замісної терапії неминуче призводить до прогресування гемофілічних артропатій.

Раннє виникнення гемартрозів та формування у хворих на гемофілію синовііт – гострих, рецидивуючих та хронічно-прогресуючих, призводить до стійкого ураження суглобових поверхонь та періартикулярних тканин, деструкції хрящів, деформуючого остеоартрозу та остеопорозу.

У перебігу патологічного процесу при гемофілічній артропатії виділяють такі форми:

Гострий гемартроз (первинний, рецидивний).

Постгеморагічний синовііт:

Гострий;
Підгострий;
Хронічний (ексудативна та адгезивна форма);
Ревматоїдний синдром.

Деформуючий остеоартроз.
Анкілоз (фіброзний, кістковий).

Показаннями для проведення синовектомії (відкритої або артроскопічної) у хворих на гемофілію є наявність хронічного синовіту з частотою гемартрозів від 4-5 на рік до 2-3 на місяць. У разі виникнення хронічного синовіту болі в суглобі можуть бути відсутніми, у зв'язку з руйнуванням суглобової капсули, проте суглоб постійно збільшений у розмірах і поступово втрачає свою функцію. При прогресуванні патологічного процесу відбувається фіброзне переродження синовіальної оболонки та поступово формується деформуючий остеоартроз. Частота гемартрозів зменшується, настає руйнація хрящової тканини, деструкція суглобових поверхонь та осьова деформація кінцівки. На цьому етапі хворим показано проведення планових реконструктивно-відновних оперативних втручань (артропластика, остеотомія, що коригує та інші). У знерухомлених суглобах ексудат відсутній, крововилив у вигляді окремих фіброзних кіст, відбувається звуження суглобової щілини та порушення конгруентності суглобових поверхонь. Це призводить до зменшення обсягу рухів у суглобі та розвитку стійких згинально-розгинальних контрактур та осьової деформації. На сучасному рівні при цій стадії гемофілічної артропатії хворим показано ендопротезування суглобів. При пізніх стадіях геморагічно-деструктивного остеоартрозу суглобова щілина різко звужена, суглоб деформований, опорна функція найчастіше втрачена, рухи в суглобі виключно «хітальні», поступово формується кістковий анкілоз. Ортопедична допомога зводиться до артродезування ураженого суглоба.

Високоспеціалізована хірургічна допомога хворим на гемофілію має проводитися в гемофілічних центрах зі спеціально підготовленими кадрами, сучасною апаратурою та достатнім запасом антигемофільних препаратів. У хворих на гемофілію всі оперативні втручання діляться на планові та ургентні. Усі хірургічні операції залежно від обсягу крововтрати та ступеня ризику можна поділити на малі, середні та об'ємні.

За своїм характером вони можуть бути поділені на 3 типи:

Реконструктивно-відновними (синовектомія (відкрита або артроскопічна), артропластика, остеосинтез, коригуючи остеотомію, ендопротезування суглобів тощо);
Загальнохірургічних (хірургія черевної порожнини, гнійна хірургія, екстирпація псевдопухлина, лапароскопічна хірургія, ампутації тощо);
Стоматологічні.

Об'ємні оперативні втручання у хворих на гемофілію слід проводити під загальним знеболюванням (ендотрахеальний наркоз зі штучною вентиляцією легень) на тлі відповідної замісної терапії концентрованими факторами згортання крові VIII (IX) та повноцінної передопераційної підготовки.

Орієнтовна кількість антигемофільних препаратів при оперативних втручаннях:

Гемостатична терапія призначається хворому на гемофілію після встановлення діагнозу та при геморагічних проявах (за винятком профілактичного лікування). Основним принципом лікування хворих на гемофілію є проведення своєчасної адекватної замісної гемостатичної терапії препаратами факторів згортання крові VIII або IX (плазматичні та рекомбінантні), які для збільшення концентрацій у плазмі крові до рівня, який забезпечить ефективний гемостаз.

Формула розрахунку разової дози препарату для гемофілії А:

При тяжкій формі:

Х = М * L * 0,5

При середній та легкій формі:

Х = М * (L - Р) * 0,5

Формула розрахунку разової дози препарату для гемофілії B:

При тяжкій формі:

Х = М * L * 1,2

При середній та легкій формі:

Х = М * (L - Р) * 1,2

Де Х – доза фактора зсідання крові для одноразового введення (МО);

М – маса тіла хворого, кг;

L – відсоток бажаного необхідного рівня фактора у плазмі крові пацієнта;

Р - вихідний рівень фактора плазми у хворого до введення препарату.

При цьому треба враховувати, що 1 МО фактора VIII, введеного на 1 кг маси пацієнта, підвищує вміст фактора VIII на 1,5-2,0%, а 1 МО фактора IX - підвищує вміст фактора IX на 0,8%.

При легкій формі гемофілії А ефективне застосування десмопресин переважно у вигляді внутрішньовенних, підшкірних ін'єкцій та інтраназального спрею.

Використання кріопреципітату вкрай обмежене через незначну концентрацію фактора VIII у препараті, який не дозволяє досягти необхідного рівня гемостазу, ненадійну вірусну інактивацію та можливі посттрансфузійні реакції та можливе лише в умовах трансфузіологічного кабінету медичного закладу. Кріопреципітат не повинен використовуватися для профілактичного та домашнього лікування.

Домашнє лікування: хворі з тяжкою та помірною з інгібіторною формами гемофілії після навчання та інструктажу у лікаря - гематолога вчаться розпізнавати ранні ознаки кровотечі та вводять необхідну кількість концентратів факторів згортання крові або антиінгібіторні препарати для зупинки кровотечі в домашніх умовах. Може проводитися як профілактичне лікування, і терапія за фактом виникнення кровотечі.

Домашнє лікування є найбільш ефективним, оскільки значно скорочується проміжок часу між виникненням крововиливу та початком його лікування для хворого на гемофілію відіграє вирішальну роль. Домашнє лікування дозволяє скоротити як тривалість лікування, так і кількість введеного антигемофільного препарату. Його проведення значно покращує якість життя хворих.

Профілактичне лікування полягає у введенні концентратів факторів зсідання крові для попередження кровотеч та крововиливів. Мета профілактики: перевести важку форму гемофілії в помірну, досягнувши мінімального рівня дефіцитного фактора (більше) 2,0%, а в деяких випадках і в легку – (більше) 5,0%, що дозволяє запобігти розвитку гемофілічної артропатії, зменшити частоту загострень та ризик розвитку тяжких ускладнень.

Види профілактики: первинна, вторинна.

Первинна профілактика - тривале лікування, яке застосовується у хворих з тяжкою формою гемофілії А та В. Вона може починатися у віці від 1 до 2 років до проявів клінічних симптомів захворювання (первинна профілактика, детермінована віком) або незалежно від віку хворого, які мають не більше одного крововилив у суглоб (первинна профілактика, детермінована перша кровотеча).

При вторинній профілактиці тривале лікування проводиться у тих випадках, коли не дотримуються умов первинної профілактики.

Забезпечення гемостазу при інгібіторній формі гемофілії проводиться антиінгібіторними препаратами (одним із зазначених), незалежно від титру інгібітора:

Фактори згортання крові II, VII, IX, X у комбінації (антиінгібіторний коагулянтовий комплекс).
Ептаког альфа активований

Одночасне застосування зазначених препаратів є неприпустимим через ймовірність розвитку тромботичних ускладнень. Дозволяється застосування факторів згортання крові II, VII, IX, X у комбінації не раніше, ніж через 4 години після введення ептаког альфа активованого. Призначення ептаког альфа активованого можливе лише через 48 годин після застосування факторів зсідання крові II, VII, IX, X у комбінації.

Лікувальна програма

Основним принципом лікування хворих на гемофілію є замісна терапія, для чого використовують: фактор згортання крові VIII або фактор згортання IX. Формула для розрахунку кількості препарату подана у розділі 1.

При гемартрозах, носових кровотечах, невеликих поверхневих гематомах, гематурії, малих хірургічних втручаннях рівень фактора згортання повинен бути підвищений до 40-50%, при великих заочеревинних гематомах, шлунково-кишкових кровотечах, інвазивних хірургічних 80%, при крововиливах у головний та спинний мозок – до 80-100%

При гемартрозах, носових кровотечах, невеликих поверхневих гематомах, гематурії фактор згортання крові VIII вводиться протягом перших двох діб кожні 12 годин, фактор згортання IX – кожні 18 годин. Пізніше фактори згортання крові VIII та IX вводять кожні 24 год до припинення кровотечі та зникнення болю. При хірургічних малоінвазивних і стоматологічних втручаннях (видалення від 1 до 3 зубів) фактори згортання вводять за 30 хв до маніпуляції, кожні 12 год (при гемофілії А) і кожні 18 годин (при гемофілії В) протягом післяопераційного періоду.

При підозрі на заочеревинну гематому при гемофілії А введення фактора згортання крові VIII проводиться кожні 8 год, при гемофілії В - фактора згортання крові IX кожні 18 год протягом 3-х днів. Пізніше - підтримуюча терапія протягом 14 днів фактором зсідання крові VIII або IX кожні 24 год.

За наявності великих гематом з ознаками здавлення навколишніх тканин, у тому числі заочеревинних, тривалої гематурії корекція гемостазу при гемофілії А проводиться шляхом введення фактора згортання крові VIII кожні 8 год, при гемофілії В - фактор згортання крові IX кожні 18 годин 'ін'єкцією не повинен бути нижче 60%) до повної зупинки кровотечі, пізніше - підтримуюча терапія протягом 14 днів з інтервалом 24 год фактором згортання VIII або IX.

Невідкладна медична допомога при шлунково-кишковій кровотечі (ЖКК) повинна починатись негайно препаратами факторів згортання VIII або IX із подальшою госпіталізацією хворого. Підтримка гемостазу при гемофілії А проводиться шляхом введення фактора згортання крові VIII кожні 8 год, при гемофілії У кожні 18 год шляхом введення фактора IX (рівень фактора перед повторною ін'єкцією не повинен бути менше 80%) до повної зупинки кровотечі, пізніше - підтримуюча 14 днів з інтервалом 24 год фактором зсідання VIII або IX.

Невідкладна медична допомога при підозрі на крововилив у головний та спинний мозок має починатися негайно препаратами факторів згортання VIII або IX з подальшою госпіталізацією хворого. Підтримка гемостазу при гемофілії А проводиться шляхом введення фактора згортання крові VIII кожні 8 год, при гемофілії У кожні 18 год шляхом введення фактора IX (рівень фактора перед повторною ін'єкцією не повинна бути менше 100%) до повної зупинки кровотечі, пізніше - підтримує 14 днів з інтервалом 24 год фактором зсідання VIII або IX.

Дані введення при крововиливах у мозок препарату ептаког альфа (активований) замість введення факторів зсідання крові VIII або IX у дозі 90-120 мкг/кг маси тіла свідчать про ефективність. За потреби дозу можна повторити через 2 год.

При всіх станах, що загрожують життю пацієнта, гемостатична терапія повинна починатися в амбулаторних умовах та продовжуватись у стаціонарі.

При гемостатичній терапії кровотеч із загрозою для життя треба звернути увагу на те, що рівень факторів VIII або IX у хворого на фоні лікування не повинен перевищувати 150%.

Найбільш тяжким ускладненням гемофілії є ураження опорно-рухового апарату. При частих гемартрозах поступово розвивається ураження хрящової тканини, що призводить до виникнення деформуючого артрозу зі стійкою втратою функції. Такі хворі підлягають дорогому оперативному втручанню – ендопротезування суглоба.

При застосуванні препарату натрієвої солі гіалуронової кислоти у вигляді внутрішньосуглобових ін'єкцій відновлюється змащувальна та амортизуюча дія синовіальної рідини, а також ліквідується суглобова тертя, що спричиняє біль. При проведенні курсу лікування препаратом натрієвої солі гіалуронової кислоти у хворих на гемофілію збільшується функціональна активність суглобів та покращуються процеси метаболізму в хрящових тканинах.

Під час хірургічних втручань та у перші 2 доби після операції підтримка гемостазу здійснюється шляхом забезпечення рівня фактора VIII або IX становить 100-120%, а пізніше 60% до загоєння рани.

Інгібіторна форма гемофілії

Виникнення інгібіторних антитіл до факторів VIII або IX – одне з найважчих ускладнень замісної терапії при гемофілії. Під дією інгібітору екзогенний фактор VIII (IX) швидко втрачає прокоагуляційну активність, стимулює додаткове продукування антитіл – відповідно зростає титр та активність інгібіторних антитіл у циркулюючій крові пацієнта. Поширеність інгібіторних форм при гемофілії А становить 11-13% та близько 5% при гемофілії B

Наявність інгібіторних антитіл посилює тяжкість клінічного перебігу гемофілії, кровотечі набувають неконтрольованого характеру, а замісна терапія препаратами згортання VIII (IX) є малоефективною.

Серед хворих з інгібіторною формою гемофілії слід виділяти пацієнтів зі слабкою відповіддю (титр £5 Бетезда одиниць (БО/мл)) та хворих з сильною відповіддю (титр (більше) 5 БО).

За 1 Бетезда одиницю прийнято вважати такий титр інгібіторних антитіл, при якому пригнічується 50% активності фактора VIII (IX).

Інгібітори у хворих із слабкою відповіддю можуть бути нейтралізовані високими дозами препаратів факторів зсідання крові VIII (IX) з досягненням задовільного гемостазу. Однак, у пацієнтів з високою відповіддю для елімінінації інгібітора та досягнення стабільного гемостазу лікування гемостатичними препаратами слід проводити не за принципом замісної терапії, а використовувати антиінгібіторні «шунтів» препарати.

Для лікування інгібіторних форм гемофілії в Україні можливе використання одного із двох зареєстрованих препаратів:

Ептаког альфа (активований)
Комплекс факторів згортання крові (антиінгібіторний коагуляційний комплекс).

Наведені препарати мають різні одиниці виміру активності:

Для ептаког альфа (активований) – в мг КМО (1КМО = 20 мкг)
Для комплексу факторів згортання крові (антиінгібіторний коагуляційний комплекс) – у ОД/кг маси тіла, за одиницю

Антиінгібіторного коагуляційного комплексу приймають таку його кількість у розчині, при якій відбувається скорочення АПТЧ інгібіторної плазми до фактору VIII до 50% порівняно з розчином буфера.

Одночасне використання препаратів ептаког альфа (активований) та комплексу факторів згортання крові (антиінгібіторний коагуляційний комплекс) не бажане через ймовірність розвитку тромботичних ускладнень, проте допустимий перехід у процесі лікування з одного антигігібіторного препарату на інший за дотримання встановленого терміну.

При появі в процесі лікування слабореагуючого інгібітора у хворих на гемофілію (титр інгібіторних антитіл ≤ 5 БО) основним принципом лікування є введення нейтралізуючих доз препаратів факторів VIII (IX) та кортикостероїдів (преднізолон у дозі 1-2 мг/кг).

Підтримка гемостазу проводиться шляхом введення факторів згортання VIII кожні 8 год (рівень фактора VIII перед повторною ін'єкцією не повинно бути нижчим за 60%), при гемофілії В - фактор IX кожні 12-18 год (рівень фактора IX перед повторною ін'єкцією не повинен бути нижче 6 ) до повної зупинки кровотечі, а пізніше - підтримуюча терапія протягом 14 днів з інтервалом 24 годин препаратами факторів згортання VIII або IX.

При гемартрозах, поверхневих ранах і порізах, носових кровотечах, гематурії, малих хірургічних втручаннях у хворих зі слабко реагує інгібітором (≤ 5 БО) гемостатична терапія забезпечується введенням факторів згортання VIII (IX) до досягнення концентрації в крові 40-50 вводять кожні 12 год перші 2 дні, а фактора IX - кожні 18 год, потім фактори VIII (IX) вводять кожні 24 год до припинення кровотечі та зникнення больового синдрому.

При великих міжм'язових крововиливах з компресією нервів і судин, крововиливу в заочеревинний простір, макрогематурії, планових хірургічних втручаннях антиінгібіторна терапія у хворих з інгібітором, що слабо реагує, повинна проводитися виключно в стаціонарних умовах. Стан цих хворих є загрозливими для життя і потребує негайного та тривалого введення антигемофільних препаратів у великих дозах з досягненням рівня фактора VIII (IX) не нижче 50%.

У хворих із слабкою відповіддю при травмі голови, хребта, крововиливу в головний та спинний мозок та інших крововиливах, що загрожують життю хворого, гемостатична терапія повинна починатися негайно в амбулаторно-поліклінічних умовах і продовжуватись у стаціонарі.

При слабкому інгібіторі коли рівень інгібітора становить (≤ 5 БО) при крововиливі в головний та спинний мозок - введення фактора згортання VIII проводиться кожні 6-8 год (рівень фактора VIII перед повторною ін'єкцією не повинен бути нижчим за 100%), при гемофілії В - фактор IX вводити кожні 12-18 год (рівень фактора IX перед повторною ін'єкцією не повинен бути нижче 100%) до повної зупинки кровотечі, що далі підтримує терапія протягом 14 днів з інтервалом 24 год фактором згортання VIII (IX).

При шлунково-кишковій кровотечі підтримання гемостазу проводиться шляхом введення концентрату фактора VIII кожні 6-8 год, при гемофілії B - фактор IX вводити кожні 12-18 год до повної зупинки кровотечі. Рівень фактора VIII (IX) перед повторною ін'єкцією не повинен бути нижчим за 80%. Підтримуюча терапія проводиться протягом 14 днів з інтервалом 24 годин фактором зсідання VIII (IX).

При сильному інгібіторі коли рівень інгібітору становить (більше 5 БО) негайно вводиться ептаког альфа (активований) у дозі 120 мкг/кг маси тіла, яка повторюється кожні 2 години протягом 2 діб. Потім підтримуюча гемостатична терапія проводиться ептаког альфа (активований) у дозі 90 мкг/кг кожні 4 години або препаратом комплексу факторів згортання крові (антиінгібіторний коагуляційний комплекс) дозі 50-100 ОД/кг маси тіла хворого кожні 12 годин. У хворих з сильно реагує інгібітором (більше 5 БО) гемостатична терапія (при шлунково-кишковій або нирковій кровотечах) проводиться за однією зі схем:

Спочатку вводиться ептаког альфа (активований) у дозі 120 мкг/кг кожні 2 год до зупинки кровотечі, після забезпечення гемостазу проводиться препаратом комплексу факторів згортання крові (антиінгібіторний коагуляційний комплекс) у дозі 75 ОД/кг маси тіла 2.

При використанні лише одного препарату комплексу факторів зсідання крові (антиінгібіторний коагуляційний комплекс) вводиться у початковій дозі 100 од/кг. Надалі препарат вводиться в дозі 50 од./кг маси тіла хворого кожні 6 годин до повної зупинки кровотечі, а потім кожні 12 годин протягом 2 тижнів. У разі рецидиву кровотечі доза препарату знову підвищується до 100 од./кг на одне введення. Добова доза не повинна перевищувати 200 од./кг.

У хворих з сильною відповіддю (титр інгібітори антитіл (більше) 5 БО) з гострим гемартрозом та при гематомах (що виникли нещодавно і сильно прогресують) гемостатична терапія проводиться одним із двох антиінгібіторних препаратів (одночасне введення препаратів неприпустимо. Ептаког альфа (активований) вводиться в дозі 90 мкг/кг маси тіла від 2 до 4 ін'єкцій кожні 2 години до отримання чітких ознак клінічного поліпшення.

Препарат комплексу факторів згортання крові (антиінгібіторний коагуляційний комплекс) вводиться у початковій дозі 75 од/кг кожні 12 год. Лікування продовжують до чітких ознак клінічного поліпшення: зникнення болю, відновлення рухливості суглоба, зменшення об'єму гематоми та її щільності, відновлення.

При планових оперативних втручаннях доцільно провести плазмаферез (одно- або дворазовий) для зниження титру інгібітора з наступною антиінгібіторною терапією за однією із схем.

Безпосередньо перед операцією вводиться ептаког альфа (активований) у дозі 120 мкг/кг, а надалі – кожні 2 години протягом 2 днів до отримання чітких ознак відсутності кровотечі. Подальше гемостаз забезпечується введенням препарату ептаког альфа (активований) у дозі 90 мкг/кг кожні 4 год або введенням препарату комплексу факторів згортання крові (антиінгібіторний коагуляційний комплекс) дозі 75 од/кг кожні 12 год.

При використанні препарату комплексу факторів зсідання крові (антиінгібіторний коагуляційний комплекс) вводиться безпосередньо перед операцією в дозі 100 од/кг. Подальше гемостаз забезпечується введенням препарату в дозі 75 од./кг маси тіла хворого кожні 12 год до повного загоєння операційної рани.

Критерії результату лікування:

Частка виконаних лікувальних заходів;
Наявність ускладнень;
Оцінка пацієнтом якості життя;
Група інвалідності;
Тривалість періоду без геморагічних проявів (гематоми, гемартрози).

Контроль стану хворого:

Критерії результату лікування:

Частка виконаних лікувальних заходів;
Наявність ускладнень;
Оцінка пацієнтом якості життя;
Тривалість періоду непрацездатності;
Група інвалідності;
Тривалість періоду без геморагічних проявів (гематоми, гемартрози).

Контроль стану хворого:

Всі хворі на гемофілію повинні бути на диспансерному обліку у гематолога, постійно мати при собі документи, де вказано точний діагноз, наявність інгібітора, група крові, резус-приналежність, конкретні рекомендації на випадок кровотечі.

Реабілітація та санаторно-курортне лікування ускладнень гемофілії дозволяє значно призупинити, а іноді й попередити процес інвалідизації пацієнтів. Конкретні його види мають призначатися гематологом разом із фізіотерапевтом. В окремих випадках фізіотерапевтичні процедури проводять під прикриттям гемостатичних препаратів. Для зміцнення м'язової системи опорно-рухового апарату показом є лікувальна фізкультура, масаж, плавання.

Профілактика:

У дитинстві - забезпечення хворому умов, які зводили б до мінімуму можливість травми. Пізніше – правильний вибір професії (не пов'язаний із фізичним навантаженням. Не призначати препарати антиагрегації (ацетилсаліцилова кислота та ін.), а також внутрішньом'язові ін'єкції.

Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 30.07.2010 р. № 647
Завантажити документ.doc [46.5 Kb] (завантажень: 1)

Протоколи лікування