Хвороба Віллебранда

Хвороба Віллебранда

Хвороба Віллебранда - спадкове захворювання крові, що характеризується виникненням епізодичних спонтанних кровотеч, які схожі на кровотечі при гемофілії. Захворювання наслідується за принципом аутосомного домінування.

Класифікація:

Розрізняють три типи хвороби Віллебранда.

• 1-й тип обумовлений частковим кількісним дефіцитом фактора Віллебранда. При цьому мультимірна структура збережена. Існує зниження прокоагулянтної активності фактора VIII, агрегації тромбоцитів, індукованої ристоцетином, ристоцетинкофакторної активності, антигену фактора Віллебранда. Частота цієї форми становить від 75% до 80% всіх випадків хвороби Віллебранду. Спадкування аутосомно-домінантне.

• 2-й тип обумовлений якісними змінами фактора Віллебранда, пов'язаними з порушенням формування мультимерів і поділяється на підтипи: 2A, 2B, 2M, 2N.
  1. Фенотип підтипу 2A є результатом порушення двох різних механізмів: дефекту синтезу високомолекулярних мультимерів та підвищення протеолізу фактора Віллебранда.

  2. При підтипі 2B відзначається підвищена спорідненість з фактором Віллебранда до рецептора на мембрані тромбоцитів глікопротеїну Ib.

  3. Підтип 2M характеризується порушенням зв'язку фактора Віллебранда з рецептором глікопротеїном Ib на мембрані тромбоцитів

  4. Підтип 2N характеризується нормальним рівнем фактора Віллебранда і низькою прокоагулянтною активністю, що обумовлено порушенням зв'язку фактора VIII і фактора Віллебранда. Частота народження форм становить від 5% до 15% всіх випадків хвороби Віллебранда.

•  3-й тип - найбільш важка форма з повним дефіцитом фактора Віллебранда. Ця форма характеризується відсутністю фактора Віллебранда у плазмі, тромбоцитах та судинній стінці. Рівень фактора VIII нижче 10%. Спадкування – аутосомно-рецесивне. Захворювання проявляється у гомозигот з однаковими дефектними алелями або подвійними гетерозиготами з двома різними дефектними алелями. У пацієнтів із 3-м типом є ймовірність появи алоантитіл до фактору Віллебранда. Частота народження захворювання 3-го типу хвороби Віллебранда менше 5%.

  Крім того, існує тромбоцитарний тип хвороби Віллебранда, який обумовлений мутацією в гені тромбоцитарного рецептора глікопротеїну Ib, внаслідок якої підвищується чутливість даного рецептора до високомолекулярних мультимер фактора Віллебранда. Фенотип аналогічний підтипу 2B.

• Придбаний синдром Віллебранда визначається у пацієнтів з аутоімунними, лімфопроліферативними захворюваннями, зумовлений появою інгібітора проти фактора Віллебранда, а також якісними аномаліями фактора VIII у зв'язку з адсорбцією високомолекулярних мультимерів патологічними білками.

Клінічна картина:

Найбільш характерним та специфічним симптомом при хворобі Віллебранда є кровотечі зі слизових оболонок порожнини рота, носа, внутрішніх органів. Симптоми кровоточивості варіюють від помірно виражених до вкрай важких, протікають переважно мікроциркуляторного типу. У пацієнтів з різким дефіцитом фактора VIII спостерігаються сильні та тривалі кровотечі (носові, ясенові, маткові), а також крововилив у м'язи та суглоби. Крім того, можуть виникати тривалі кровотечі при травмах, видаленні зубів, операціях.

У дитячому віці часто бувають кровотечі зі слизових оболонок ротової порожнини, носові кровотечі, синці на шкірі. Більш тяжкий перебіг геморагічного діатезу відзначається під час чи невдовзі після перенесених інфекційних захворювань. Найімовірнішим пусковим механізмом кровотечі і натомість інфекції є порушення проникності судин. Внаслідок цього виникають мимовільні кровотечі діапедезного типу.

Гематоми - крововиливи в підшкірну клітковину та м'язові тканини спостерігаються переважно після травм у хворих з тяжкими формами захворювання.
При хворобі Віллебранда геморагічний синдром проявляється не завжди, періоди загострення чергуються із періодами повної або майже повної відсутності геморагій. У деяких пацієнтів хвороба Віллебранда може поєднуватись з ознаками мезенхімальної дисплазії: підвищеною розтяжністю шкіри, слабкістю зв'язок з підвищеною рухливістю суглобів, пролабуванням стулок клапанів серця.
Аутосомний тип наслідування обумовлює однакову частоту виникнення хвороби Віллебранда у пацієнтів обох статей. У жінок внаслідок особливостей фізіологічної будови організму, пов'язаних із репродуктивною функцією, спостерігається частіший прояв геморагічних симптомів. Близько 65% жінок із хворобою Віллебранда страждають на меноррагії. Рецидивні маткові кровотечі, що продовжуються більше 10 днів, супроводжуються постгеморагічною анемією.

Шлунково-кишкові кровотечі у пацієнтів із хворобою Віллебранда не є переважною формою кровоточивості. Вони можуть бути спричинені прийомом препаратів, що впливають на агрегацію тромбоцитів (ацетилсаліцилова кислота та інші нестероїдні протизапальні засоби). Крім того, джерелами кровотеч є латентні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, а також ерозивні гастрити, гемороїдальні вузли.
У пацієнтів із хворобою Віллебранда можуть бути тривалі кровотечі при операціях, у жінок – під час пологів. Пологи у жінок із хворобою Віллебранда пов'язані з ризиком виникнення значної крововтрати. У більшості пацієнтів із середньоважкою та легкими формами захворювання під час вагітності рівень фактора VIII підвищується у 2-3 рази та досягає нормальних значень, однак у післяпологовому періоді повертається до вихідного рівня.

Гемартроз - найрідкісніший прояв хвороби Віллебранда, характерний для захворювання 3-го типу. Гострий гемартроз супроводжується больовим синдромом, зумовленим підвищенням внутрішньосуглобового тиску. Суглоб збільшений в обсязі, шкіра над ним гіперемована та гаряча на дотик. Якщо гемартроз виник після травми, потрібно виключити додаткові ушкодження (внутрішньосуглобовий перелом, відрив виростка, утиск тканин). Рецидивні гемартрози викликають хронічний синовіт. На стадії синовіту синовіальна оболонка гіпертрофується та стає основним джерелом крововиливу в суглоб. При гострому синовіті гемартрози можуть рецидивувати, незважаючи на трансфузії фактора згортання VIII, що зумовлено запальним процесом у синовіальній оболонці. При хронічному синовіті больовий синдром може бути відсутнім, оскільки зруйнована капсула суглоба.
На відміну від гемофілії при хворобі Віллебранда подальшого прогресування патологічного процесу та розвитку деформуючого остеоартрозу, як правило, не спостерігається.
Крововиливи в головний та спинний мозок та їх оболонки при хворобі Віллебранда виникають у зв'язку з травмою. В окремих випадках причиною таких крововиливів може бути гіпертонічний криз або прийом препаратів, які значно порушують гемостатичну функцію тромбоцитів (ацетилсаліцилова кислота, бутадіон та ін.).

Лікування:
Найбільш важливим патогенетичним моментом у терапії, що сприяє нормалізації (часто лише тимчасової) всіх порушених гемостатичних функцій, є трансфузійна терапія – введення гемопрепаратів, які містять комплекс фактора VIII, зокрема фактор Віллебранда.
З цією метою найчастіше використовують антигемофільну плазму та кріопреципітат.
Крім того, під впливом введеного ззовні фактора Віллебранда підвищується власна продукція фактора VIII, тому замісна терапія хвороби Віллебранда вимагає значно більш рідкісних трансфузій і менших доз гемопрепаратів, ніж лікування гемофілії А. Одноразові переливання антигемофільної плазми або криопреци до 100%, після чого його концентрація вище 50% підтримується самостійно протягом 36 год. Щоправда, концентрація самого фактора Віллебранда знижується раніше, внаслідок чого тромбоцитарно-судинний гемостаз знову порушується за ще високого рівня VIIIk у плазмі. Цим пояснюється те, що при хворобі Віллебранда трансфузійна терапія більш стійко та надійно підтримує рівень фактора VIII та попереджує післяопераційні кровотечі, ніж усуває мікроциркуляторні кровотечі (маткові та носові). У зв'язку з цим найбільш доцільним є введення гемопрепаратів (антигемофільної плазми, кріопреципітату) не рідше 1 разу на 2 дні і в разовій дозі не менше 15 ОД/кг.
Корекція розвивається поступово, тому перед хірургічними втручаннями трансфузії починають за 2-4 дні до операції, а за пологів – на самому початку родової діяльності.
Показанням до замісної терапії є рясні та тривалі кровотечі будь-якої локалізації, хоча при маткових кровотечах таке лікування не завжди ефективно.
Переливання тромбоцитної маси при хворобі Віллебранда є неефективним, оскільки дисфункція тромбоцитів при цій хворобі вторинна. З цієї ж причини при хворобі Віллебранда виявилися малоефективними і багато фармакологічних препаратів, що застосовуються при тромбоцитопатіях, - АТФ, магнію солі, серотонін та ін.
Принципово новим є використання у лікуванні хвороби Віллебранда аргінін-термінального синтетичного аналога вазопресину.
При легких та середньотяжких захворюваннях доведено ефективність амінокапронової кислоти у дозах до 0,2 г/(кг/добу), яка застосовується при всіх кровотечах мікроциркуляторного типу, у тому числі при маткових кровотечах з першого дня менструального циклу до закінчення менструації.
Слід уникати спільного застосування амінокапронової кислоти, протизаплідних препаратів та кріопреципітату, оскільки таке лікування може ускладнитися дисемінованим внутрішньосудинним зсіданням крові або тромбозами. Носові кровотечі усувають так само, як при гемофілії.
Ще один із застосовуваних способів лікування для легких форм. Пацієнтам призначається десмопресин. Існує небезпека звикання при використанні десмопресину понад 2 доби.